SGK TARAFINDAN BEDELİ KARŞILANMAYAN KANSER İLAÇLARININ DAVA YOLU İLE BEDELLERİNİN TAHSİLİ
Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Uygulama Tebliği’nde ve SGK’nın internet sitesinde yayınlanan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi’nde bulunan ilaçların bedellerini karşılamaktadır. Fakat burada bulunsalar dahi ilacın belirli türdeki kanser hastalığının tedavisinde kullanılması veya hastanın belirli tedavileri almış veya almamış olması şartları aranabilmektedir. Bunun sonucunda listede ilacın bulunmuş olması kesin olarak karşılanacağı anlamına gelmemektedir.
Zira çoğu zaman immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanmamaktadır.
Bu tedavilerin pahalı olması sebebiyle genelde insanlar bu masrafı karşılayamamaktadır.
Muadili olmayan ve hastanın hayatını sürdürebilmesi için hayati önem arz eden bu ilaçların temini ve ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanabilmesi için başvuru yapılması ve dava açılması mümkündür.
Kanser tedavisinde kullanılacak ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanmaması durumunda takip edilecek prosedür kısaca şu şekildedir:
1.Endikasyon dışı ilaç başvurusu
2.SGK’ya başvuru
3.SGK’ya karşı dava açılması ve ihtiyati tedbir talebinde bulunulması
Açılacak tedbir talepli dava sonucunda mahkeme öncelikle tedbiren ilaçların karşılanması yönünde hüküm kurabilecektir.
Hekim tarafından hastanın tedavisinde kullanılacak ilacın belirlenmesinin akabinde tedaviye başlayabilmek adına ilk Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç başvurusunda bulunulması gerekmektedir.
Endikasyon dışı ilaç başvurusu esasen bir şart olmamakla birlikte bu onayın bulunmaması halinde dava sürecinde mahkemeden ihtiyati tedbir alınma ihtimali bir hayli düşmektedir.
Kurum tarafından yapılan değerlendirme sonunda, ilaç SGK’nın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde bulunmuyor ise genellikle talep reddedilir. Endikasyon dışı ilaç başvurusunun onaylanmaması halinde ilacın hasta tarafından temin edilip birkaç ay kullanılmasından sonra güncel pet/ct raporları ile yeniden Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç başvurusu yapılması halinde onay alınması mümkün olabilir.
Hekim tarafından önerilen ilacın ücretsiz bir şekilde temin edilememesi halinde, dava açmadan önce dava şartı olarak da aranan ilk durum SGK’ya bu zamana kadar ödenen ilaç bedellerinin ve bundan sonraki ilaç bedellerinin karşılanması için başvuru yapılmış olmasıdır.
Yapılan başvuru, bu ilaç ile ilgilenen SGK’nın ilgili şubesine gönderilir. İnceleme sonrası ilacın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde bulunmaması, kanser türünün SUT’ta açıklanan teşhislerden olmaması gibi nedenlerle genelde reddedilir. Başvuru reddedildikten sonra SGK’ya karşı dava açılması sürecine geçilir.
SGK’ya kanser ilacı bedelinin karşılanması talebi ile yapılan başvurunun reddedilmesinden sonra ilgili işlemin iptali, ödenen bedelin iadesi ve daha sonra kullanılacak ilaç bedellerinin karşılanması hususunda İş Mahkemeleri’nde SGK’ya karşı ihtiyati tedbir talepli dava açılması gerekmektedir. SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları için 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 101. maddesi gereğince, söz konusu davada İş Mahkemeleri görevlidir. Yetkili mahkeme ise, SGK’ya yapılan başvuruyu reddeden ilgili şubenin bulunduğu yer İş Mahkemeleri’nde yoksa İş Mahkemesi sıfatıyla Asliye Hukuk Mahkemeleridir.
İhtiyati tedbir talebinin kabul edilmesi halinde SGK Sağlık Güvenlik Merkezinin ilgili dairesi ile “ilacın hastane tarafından doğrudan SGK’ya faturalandırılması” hususunda görüşülmesi gerekmektedir. İlgili daire bu hususta olumlu görüş bildirirse hastaneye “ ilacın doğrudan SGK’ya faturalandırılması” talebine ilişkin bir dilekçe yazılır. Bundan sonraki süreçte davada nihai karar verilinceye değin yeniden değerlendirme yapılır bu konuda ara karar oluşturuluncaya veya mahkeme kararında belirtilen süre kadar ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanır.
Mahkemece nihai kararın lehe olması durumunda yani SGK tarafından ilaç bedellerinin karşılanmasının kabulü halinde ise, SGK’ya yazılacak dilekçeye mahkemenin kararı da eklenerek bu kararın uygulatılması gerekli olacaktır.
Mahkemenin SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları için açılan davayı reddetmesi halinde ise olağan hukuk yolları tüketildikten sonra Anayasa Mahkemesi ve iç hukuk yolları tüketildikten sonra Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’ne yaşam hakkı bağlamında başvuruda bulunma hakkı bulunmaktadır.
GÜNCEL OLARAK SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN YÜKSEK İLAÇ BEDELLERİ
Keytruda Fiyat 2022
Keytruda; yetişkinlerdeki ilerlemiş deri kanseri tedavisinde kullanılır. Genellikle bu tedavinin uygulandığı kişiler, vücudu önceki tedavilere yanıt vermemiş kişilerdir.
- 18 Kasım 2022 tarihinde güncel Keytruda fiyatı 23,335.24 TL’dir.
ALTUZAN Fiyat 2022
- 24 Haziran 2022 tarihine 6,690.43 TL olan Altuzan, 11 Temmuz 2022 tarihi itibarı ile 8,433.67 TL olmuştur.
Opdivo Fiyat 2022
- 24 Haziran 2022 tarihine 4,270.60 TL olan Opdivo, 11 Temmuz 2022 tarihi itibarı ile 5,381.90 TL olmuştur.
Tecentriq Fiyat 2022
- 24 Haziran 2022 tarihine 23,864.83 TL olan Tecentriq, 11 Temmuz 2022 tarihi itibarı ile 30,093.29 TL olmuştur.
Kişilerin yaşam hakkının korunması temel hak ve özgürlükler kapsamında ve devlet güvencesi altında olan bir haktır.
Anayasa’nın 65. Maddesi şu şekildedir;
“Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.
Bu hususta devletin kişilerin bu temel haklarını sağlayacak imkan ve koşullarını oluşturması esas olmalıdır.